بسمه تعالی

برگ اظهارنامه

تاریخ ……………

شماره  …………..

پیوست ………….

مخاطب محترم :

با سلام ،

احتراما ، همانطوریکه مستحضرید :

جنابعالی هنگامی که قصد ساختن ساختمان پلاک  ملکی خود را به آدرس……………………………….. ….داشتید و زمانی که به وسیله لودر گود برداری می نموده اید به سبب بی احتیاطی قسمتی از خانه ملکی اینجانب  به آدرس …………………………….را تخریب نموده و علاوه بر مقداری از دیوار اتاق ،‌اشیاء خانگی منقول را نیز از حیز انتقاع خارج نموده به این ترتیب طبق نظر کارشناس مبلغی معادل ………………   ریال به اینجانب خسارت وارد کردید ،‌با توجه به مراتب یاد شده تقاضا دارم خسارت مورد نظر را پرداخت و جبران نمایید ،‌در غیر این صورت مجبور به اقدام قضایی از طریق محاکم دادگستری خواهم برد .

با تشکر

نام ونام خانوادگی

امضاء – تاریخ