موکل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : ………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن …………………………………………………………………………
وکیل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : …………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن …………………………………………………………………………
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی وارائه مدارک مثبته و قانونی تحت هر اسم و عنوان مراجعه به شرکت بیمه …………………………… و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آن و سایر ادارات وابسته و پیوسته و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص بیمه نمودن بدنه یکدستگاه اتومبیل از نوع ………………… مدل ………………………. بشماره انتظامی ………………….. بهر نحو و ترتیب و انعقاد هر نوع قرارداد و عقد در این رابطه به هر نحو ترتیب و شرط و قید و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی صلح و واگذاری کلیه و تمامی حقوق موکل تحت هر اسم و عنوان در بیمه نامه بدنه اتومبیل یاد شده تحت هر شماره و مشخصه تعیین شده توسط شرکت بیمه یاد شده به هر شخص ولو خود وکیل و بهر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت با حق اسقاط کافه خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد صلح و واگذاری و اخذ مال الصلح و بها و انجام امور اداری و قانونی مورد نیاز و اخذ و دریافت کلیه وجوه متعلقه بیمه ای و خسارات بیمه ای نقداً یا طی چک با حق مراجعه بهر بانک و مؤسسه و صندوق شرکت مالی و اعتباری که چک بنام آن صادر شده باشد ، جهت انجام امور بانکی و مالی و اعتباری و اخذ وجه چک و امضاء ذیل کلیه اسناد و عنداللزوم و ظهر نویسی چک ها و سپردن هرگونه تعهد قانونی و تصدیق امضاء و تنظیم هر نوع صلحنامه و اقرار نامه و رضایت نامه در خصوص موارد فوق بهر نحو و ترتیب و دادن هر نوع رسید و سپردن هر گونه تعهد و قیام و اقدام بتمامی تشریفات و ایصال کلیه وجوه مأخوذه بدون کم و کاست به موکل و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات بنحویکه هیچگونه نیازی بحضور و اجازه ثانوی موکل نبوده باشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است.
بتاریخ …. / …. / ……… هجری شمسی .
