بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
|||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | ||||||||
|
||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | ||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | |||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | ||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | ||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
موضوع | ||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | |||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب مدت … پیش جهت مراقبت از ملک خود که یک … در شهر … بوده و دارای مشخصات … بود یک آگهی استخدامی چاپ نمودم و در نتیجه ی چاپ آگهی و پرس و جوی خود با … آشنا شدم و ایشان را جهت امور … استخدام کردم متهم به مدت … در … بنده مشغول تا این که در تاریخ … اینجانب به دلیل … از ایشان تقاضا نمودم که … بنده را تخلیه کند اما متاسفانه نام برده، … را تصرف کرده و از تخلیه ی آن خودداری می کند بنا بر این بنده اظهار نامه ای در تاریخ … به شماره ی … به نام برده ارسال کردم و طی اظهار نامه ی مذکور تخلیه ی ملک خود را از وی مطالبه نمودم اما مشتکی عنه به آن هیچ پاسخی نداده و هیچ اقدامی جهت همکاری با بنده انجام ندادند لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل اظهار نامه واسناد و مدارک مبنی بر اثبات مالکیت اینجانب و شهادت شهود و … می باشد و نیز با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه واجد وصف مجرمانه ی تصرف عدوانی می باشد با استناد به ماده ی 690 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب کیفری و مجازات نام برده مورد استدعا می باشد و همچنین از آن جایی که خسارت های وارد شده به اینجانب مبلغ … ریال می باشد بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم
|
||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر | |||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید..
دریافت فایل Word دریافت فایل PDF