برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

با سلام و احترام به عرض می رساند که اینجانب در مورخ…………………….ساعت…….در خیابان …………. در حال طی مسیر به صورت پیاده بودم که ناگهان یک موتورسیکلت با دو راکب از پشت به من نزدیک شدند و گوشی موبایل مدل……………من را از دستم قاپیدند و من هر چه تلاش کردم و به دنبال موتور دویدم موفق به متوقف کردن آنها نشدم. در ضمن شماره شهربانی موتور سیکلت (عبارت بود از………./ یا پوشیده شده و قابل تشخیص نبود).

با توجه به موارد فوق از آن مقام محترم تقاضا مندم ضمن اعلام دستور به اداره اداره بازرسی شرکت مخابرات مبنی بر ردگیری موبایل اینجانب نسب به رد مال مسروقه و مجازات سارقین اقدامات لازم را مبذول بفرمایید.

در ضمن کپی فاکتور خرید موبایل و کپی از جعبه موبایل (شماره سریال……………….) همراه این شکایت نامه تسلیم شده است.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء