بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
|||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | ||||||||
|
||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | ||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | |||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | ||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | ||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
موضوع | ||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | |||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب دارنده ی تعداد … فقره چک به شماره سریال … بر عهده ی بانک … و شعبه ی … که به نام بنده صادر شده است می باشم. با توجه به این که چک های اینجانب در تاریخ … و در داخل … و به همراه سایر مدارک و اشیای قیمتی به سرقت رفته است. اینجانب مطابق با ماده ی 14 قانون صدور چک مراتب را به بانک محال علیه الام نموده ام و از سوی بانک مذکور گواهی نامه ای صادر شده است که گواهی بانک محال علیه مبنی بر عدم پرداخت وجه چک فوق از سوی اینجانب و تایید بانک به پیوست تقدیم می گردد. علی هذا خواهشمند است دستور فرمایید جهت جلوگیری از هرگونه سوء استفاده ی احتمالی از چک سرقت شده سارقین تعقیب شده و به مجازات کیفری برسند.
|
||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر | |||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.