برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب، صادرکننده ی چک دارنده ی حساب جاری به شماره ی … بر عهده ی بانک … و شعبه ی … می باشم. با عنایت به این که دسته چک بنده از شماره سریال … الی شماره … در تاریخ … در داخل … اینجانب همراه سایر مدارک و اشیای قیمتی به سرقت رفته است. لذا در جهت اجرای ماده ی 14 قانون صدور چک به بانک محال علیه مراجعه کرده ام و به دستور بنده حساب فوق مسدود شده است که گواهی صادره از بانک محال علیه مبنی بر انسداد حساب نیز به پیوست تقدیم می گردد. علی هذا با توجه به موارد یاد شده خواهشمند است جهت جلوگیری از سوء استفاده های احتمالی از چک های سرقت شده مراتب به بانک مربوطه اعلام شده و سارقین تعقیب شده و به مجازات کیفری برسند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء