بسمه تعالی

برگ اظهارنامه

تاریخ ……………

شماره  …………..

پیوست ………….

مخاطب محترم :

با سلام ،

احتراما ، همانطوریکه مستحضرید :

در رابطه با طلبی که از جنابعالی داشتم    …….. فقره چک شماره (شماره ها )………   مورخ   ……… بانک  ……. شعبه ……  به مبلغ …….   از حساب جاری…………    صادر
نموده اید . با مراجعه به بانک محال علیه به علت ……… چک برگشت شده است .

با توجه به اینکه مدت ………….. از تاریخ پرداخت وجه چک فوق الذکر گذشته است از جنابعالی تقاضا می شود بدون حضور به مراجع قضایی وجه اصل چک و خسارات وارده بر اثر تاخیر تادیه را پرداخت نمایید ،‌در صورت عدم پرداخت از طریق محاکم دادگستری اقدام و پیگیری خواهم کرد .

با تشکر

نام و نام خانوادگی

امضاء – تاریخ