برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب در تاریخ … به شدت توسط همسرم مورد ضرب و شتم قرار گرفتم به طوری که پس از خروج متشکی عنه از منزل به کمک یکی از همسایگان به مرکز درمانی محل واقع در …. مراجعه کردم که به علت شدت جراحات وارد شده به بیمارستان …. منتقل شدم و در این حادثه از ناحیه ی …. دچار آسیب ها ی جدی شدم. لازم به ذکر است که متشکی عنه… مکررا با این جانب به درگیری پرداخته و این درگیری همواره با ضرب و شتم همراه می باشد و در این ارتباط شهادت همسایگان محل در قالب استشهادیه ای به پلیس تحویل داده شده است. لذا اینجانب تقاضای صدور نامه جهت معرفی به پزشکی قانونی برای بررسی جراحات وارد شده از مراجع قضایی را دارم. همچنین با توجه به جرم تحقق یافته توسط متشکی عنه اتهام ایراد جرح مستند بر ماده ی 614 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده) بر ایشان وارد بوده که در پی آن اینجانب پیگیری و مجازات کیفری فوری ایشان را استدعا دارم. همچنین با عنایت به خسارت جانی و مالی وارده به این جانب که مبلغ …. ریال را به خود اختصاص داده است صدور و اجرای فوری قرار تامین خواسته مورد استدعاست.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء