برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به استحضار می رساند که این جانب در تاریخ…. در خیابان……….مشغول رانندگی بودم که با خودروی شخصی خود تصادف کوچکی با خودرو مشتکی عنه نمودم. پس از آن ایشان بعد از جدال لفظی به اینجانب حمله کرد و با ضربه ای که وارد نمود از ناحیه ی …. دچار جراحت شدم. شدت جراحت به گونه ای بود که  شاهدان عینی با پلیس و اورژانس تماس گرفتند. متشکی عنه با خودروی شخصی خود به سرعت فرار نموده و یکی از شاهدان عینی شماره ی پلاک را برداشته است. شماره ی پلاک خودروی مذکور به پلیس تحویل داده شده است همچنین شاهدان عینی اظهارات خود را به همراه شرح واقعه ارائه نمودند. لذا تعقیب و مجازات کیفری متشکی عنه به اتهام ضرب و جرح و فحاشی مطابق با ماده ی 614 و 608 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده) مورد استدعاست. همچنین با توجه به جرم تحقق یافته ارائه ی معرفی نامه برای مراجعه به پزشکی قانونی جهت تعیین نوع جراحت وارد شده را خواستارم. همچنین با نظر به این که خسارت وارد شده به اینجانب مبلغ …. ریال را به خود اختصاص می دهد بدوا تقاضای صدور و اجرای قرار تامین خواسته را دارم.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء