بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
|||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | ||||||||
|
||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | ||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | |||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | ||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | ||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | ||||||||||
موضوع | ||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | |||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ … با مشتکی عنه به علت … دچار اختلاف و مشاجره شدیم متاسفانه پس از گذشت مدت … از آن روز متهم چندین با بنده تماس گرفته و بار ها در حین رفت و آمد بنده سد راه بنده شده و با به کار گیری الفاظ رکیک و نا پسند اینجانب را مورد اهانت و فحاشی قرار داده اند لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل … و … و … می باشد و نیز با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق بارز ماده ی 608 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده می باشد با استناد به ماده ی مذکور تعقیب کیفری مجازات متهم را استدعا دارم
|
||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر | |||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.