برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب طی قرارداد … در تاریخ …، … خود را بملغ … به شخصی به نام … واگذار نموده ام که مشتکی عنه مبلغ … را نقدا پرداخت کرده اند و در ازای باقی مانده ی آن تعداد … فقره چک به مبلغ … ریال به شماره ی … که در وجه اینجانب بر عهده ی بانک … صادر شده بود تحویل گرفتم. متاسفانه زمانی که در تاریخ … برای وصول وجه چک به بانک … شعبه ی … مراجعه نمودم متوجه جعلی بودن چک شدم . لذا با عنایت به شرح فوق و با توجه به ادله ی اینجانب شامل سند … و شهادت شهود و …، همچنین با وجود این که فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق ماده ی 525 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات بازدارنده می باشد تعقیب و مجازات ایشان مورد استدعا است. و همچنین با عنایت به خسارات وارده به بنده که مبلغ … ریال است بدوا تقاضای صدور و اجرای دستور تعمین خواسته را دارم.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء