موکل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : ………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن …………………………………………….
وکیل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : …………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن …………………………………………….
مورد وکالت : با ارائه مداک مثبته و مورد نیاز مراجعه به شرکت ………………… و راهنمائی و رانندگی و امور حمل و نقل نیروی انتظامی ………………….. یا هر یک از شهرستان های کشور و عنداللزوم دفاتر اسناد رسمی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و اقدام در خصوص دادن تقاضا و اقدام به اخذ و تعیین و دریافت پلاک یک دستگاه اتومبیل و خودرو از نوع ……………… مدل ………………. به شماره نیروی انتظامی ……………………… به رنگ …………………. و به شماره موتور ……………….. و به شماره شاسی …………………. متعلق به موکل طبق سند ………………. که حسب الاظهار موکل مفقود گردیده و انجام کلیه امور اداری و قانونی مربوطه و قیام به تمامی تشریفات لازمه و سپردن هر گونه تعهد و تصدیق امضاء و دادن رسید و پرداخت هزینه ها و مخارج قانونی و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه و پس از اخذ پلاک ایصال که به آن موکل در قبال اخذ رسید کتبی .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ …. / …. / ……… هجری شمسی .
