اینجانب آقا / خانم ……………….. بدینوسیله تعهد می‌نمایم که در تمام طول دوران اقامت و تحصیل فرزندم با مشخصات فوق‌‌الذکر کلیه هزینه‌های قطعی و احتمالی نامبرده را اعم از هزینه‌های اقامتی، تحصیلی، پزشکی و غیره در کشور تقبل نمایم بطوریکه در هیچ مورد از نقطه نظرات مذکور مشکلی برای کشور مذکور و هیچیک از نهادهای آن و دانشگاه محل تحصیل فرزندم به وجود نیاید. این تعهد قطعی و غیر قابل تجدیدنظر بوده و حق هرگونه تغییر یا تجدید نظر در آنرا در آتیه از خود سلب و ساقط می‌نمایم.
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری ………………… و ……………….. تنظیم و مبلغ …………….. ریال بابت تنظیم سند طی فیش شماره ……………….. به بانک ملی ایران شعبه ……………… پرداخت و قبض رسید شماره ………………………صادر و تسلیم نامبرده گردید.
بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی محل امضاء
